ZDRAVÁ CHRBTICA

Umocnená rehabilitácia skoliózy bez korzetu

Nové trendy v liečebnej rehabilitácii skoliózy bez korzetu EMG biofeedback. U skoliotikov, ktorí nosili ortézu, sa úroveň svalovej aktivity vzpriamovača chrbtice na konvexnej strane znižuje.

Pochopením spinálnej biomechaniky skoliózy môžeme u pacienta so skoliózou realizovať pozitívne korekcie v krátkom časovom rozpätí. Mnohí si nedokážu predstaviť realizáciu korekcie skoliózy prostredníctvom Systému cielenej celostnej trakčnej kineziotzerapie, iní si to nechcú predstaviť. Niekto ma vníma ako nepríjemnú spiacu konkurenciu ďalší ako dosiahnuteľnú spásu.

V liečebnej rehabilitácii spinálnych skolióz ovplyvňujú dosiahnutie pozitívneho výsledku v korekcii kriviek nielen podmienky priestorové, materiálne, personálne, systémové, ale aj čas jeho dosiahnutia = efektivita.

V liečebnej rehabilitáci skoliotických zakrivení chrbtice, v Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie (štyri rozmery - tri priestorové a jedna časová dimenzia), riešime v aplikácii biomechaniky komplexné prelínanie problematiky kinematiky (sledujeme pohyb bez skúmania jeho príčin - ignorujeme sily a hmotu), dynamiky (sledujeme pohyb vrátane jeho príčin), statiky (sledujeme rovnováhu - všímame si priestor a sily, ignorujeme čas).

INDIVIDUALIZÁCIA

Jedným z javov v progresii idiopatickej skoliózy (AIS - adolescentná idiopatická skolióza) je asymetria paraspinálneho svalového napätia s prevahou biopotenciálu na konvexnej strane zakrivenia chrbtice. Tento jav má významný vplyv na mechanické podmienky fungovania paraspinálnych svalov vystavených asymetrickej záťaži. Potenciálne vedie k posunu relatívnej polohy proximálnych a distálnych svalových zakončení alebo dĺžky svalových momentov sily a ich pracovného uhla a tým ovplyvňuje hodnotu dosahovaných svalových momentov vo vzťahu k osi rotácie stavcových kĺbov na konvexnej a konkávnej strane zakrivenia.

Pripravovaná odborno-metodická publikácia (Four-dimensional System of targeted holistic traction kinesiotherapy of the spine).

Vzhľadom na rozdielne vzorce bioelektrickej aktivity paraspinálnych svalov je potrebné dodržať princíp individualizovaného výberu cvičení, ktoré sa majú aplikovať v terapii pomocou analýzy bioelektrickej aktivity paraspinálnych svalov. 

Každá skolióza sa prejavuje u subjektu jedinečným súborom faktorov, ktoré podmieňujú jej biomechanický vývoj. Preto si výber cvikov v liečebnej rehabilitácii vyžaduje dodržiavanie zásady individualizácie pod dohľadom kvalifikovaného odborníka. Pre získanie správneho korekčného vzorca má byť objektívny výber cvikov na základe elektromyografického vyšetrenia maximálne prispôsobený individuálnym charakteristikám svalovej aktivity pacienta.

EMG biofeedback - vedecké riešenie liečebnej rehabilitácie skolióz. Porovnávame aktivity (svalové páry) napr. stredného a dolného lichobežníkového svalu (m. trapezius pars medius et pars ascendens), body konvergentného najširšieho chrbtového svalu (m. latissimus dorsi + fascia thoracolumbalis), vzpriamovača chrbtice (m. erector spinae) - hrudný a driekový sektor. Aktivitu spinálnych svalov sledujeme počas symetrického a asymetrického silového tréningu.

1. Ak je pomer EMG jedného testovaného svalového páru menší ako 1, konkávna strana svalu má relatívne väčšiu aktivitu EMG ako konvexná strana.
2. Ak je pomer väčší ako 1, konkávna strana svalu má relatívne slabšiu aktivitu EMG ako konvexná strana.
3. Pomer 1 naznačuje, že testovaný svalový pár má relatívnu symetriu v aktivite EMG medzi konkávnou a konvexnou stranou. Tréning sa považuje za prospešný, ak je pomer EMG testovaného svalového páru bližšie k 1 a líši sa od počiatočného stavu. 

Vyššie hodnoty EMG na konvexnej strane bývajú spojené s progresiou krivky u adolescentov s AIS. Prevaha v bioelektrickom napätí paraspinálnych svalov na konvexnej strane je prirodzeným obranným mechanizmom svalov a treba ju považovať za pozitívny korekčný mechanizmus proti progresii skoliózy. 

Zníženie bioelektrickej aktivity svalov na konkávnej strane zakrivenia vedie k narušeniu ich aktivity v dôsledku nečinnosti. To je zvyčajne sprevádzané zvýšením podielu spojivového tkaniva vo svalových štruktúrach, čo značne znižuje ich pružnosť, čím sa autokorekcia ešte viac sťažuje. Z hľadiska biomechaniky ľudského pohybu je v prípade existujúcej deformity chrbtice pokus o spevnenie konkávnych bočných svalov nevýhodný. Preto sa spočiatku orientujme prevažne na ich natiahnutie.

Preventívna kontrola zakrivenia chrbtice u adolescentov

EMG biofeedback používame na preventívnu kontrolu držania tela (postúra) adolescentov a potenciálne ho považujeme za včasnú intervenciu na zlepšenie držania tela (párová svalová rovnováha) po kontrole krivky skoliózy.

U skoliotického pacienta pôsobia na chrbticu extenzné sily na konvexnej strane a kompresné sily na konkávnej strane. Na apikálnom stavci je priemerná hustota kostí pre konkávnu kortikálnu kosť vyššia ako pre konvexnú kortikálnu kosť a hustota hubovitej kosti je vyššia pre konkávnu stranu ako pre konvexnú stranu. Konkávna strana stavca je menej pórovitá a má hrubšiu kortikálnu kosť ako konvexná strana.

Počas terapeutického procesu pacienti využívajú svoje motorické návyky (dynamický stereotyp) a kým sa ich výkon nestane fyziologicky automatickým, ich individuálne pokusy sú veľmi variabilné. Z toho rezultuje aj riziko rôznych dopadov paušálne rovnakých cvičení u jednotlivých pacientov. Riziko vyplýva zo špecifického charakteru každého prípadu skoliózy a individuálnej motorickej skúsenosti pacienta ako aj z kvality pacientovho výkonu a opakovateľnosti nápravných pohybových vzorcov.

V dôsledku toho odporúčame individuálny, pre každý prípad špecifický, prístup k rehabilitačnej terapii, vrátane plánovania a dohľadu nad terapeutickým procesom najmä u adolescentov s idiopatickou skoliózou. V opačnom prípade môže byť v jednotlivých možnostiach rovnaký súbor cvičení neúčinný alebo môže viesť k neočakávaným až opačným reakciám.

Posunutia (rotácie a translácie) horného stavca vzhľadom na dolný stavec v štandardnom anatomickom trojrozmernom súradnicovom systéme.

Individuálny prístup k vstupnej diagnostike a periodickému vyšetreniu v priebehu terapie je nápomocný pri zvyšovaní efektivity zvolených cvičení či autokorekčných aktivít pacientov nielen počas terapie, ale aj v bežnom živote. Kvôli rýchlosti korekčnej efektivity aplikáciou systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice používame v 3-4-týždenných intervaloch termografiu – je rýchla, pomerne presná a bez škodlivých účinkov žiarenia.

Pri interpretácii zobrazovacích znakov skoliózy je nevyhnutné identifikovať význam stavcov v zakrivenom segmente alebo blízko neho (vrchol, koncový stavec, neutrálny stavec, stabilný stavec), typ krivky (primárna alebo sekundárna, štrukturálna alebo neštrukturálna), stupeň zauhlenia (meraný metódou Cobb), stupeň rotácie stavcov (meraný metódou Nash-Moe) a pozdĺžny rozsah postihnutia chrbtice (podľa Lenkeho systému).

TERMINOLÓGIA

TERMINOLÓGIA
V rehabilitácii rozlišujeme pojmy chrbtica a segment chrbtice (dva stavce a platnička medzi nimi). Ale napríklad v prípade spondylolistézy (sagitály posun stavca dopredu voči susednému, nižšie umiestnenému stavcu), retrolistézy (posun dorzálny), laterolistézy (častý u skolióz) riešime v rehabilitácii problematiku terminológie zvyčajne v rámci daného sektora chrbtice.

Nervové, cievne, väzivové, svalové a fasciálne jednotky sú v ľudskom organizme architektonicky funkčne poprepájané (reťazce horizontálne, vertikálne, diagonálne, špirálovité). Docielením rovnováhy, alebo aspoň sa priblížením k rovnováhe medzi nimi, vytvárame progresívne výsledky v pohybovej liečbe skolióz.

V terminológii biomechaniky chrbtice s tromi osami - y (axis verticalis), x (axis transversalis), z (axis sagittalis) to nie je jednoduché. Komplikácia spočíva v používaní pojmov na celú chrbticu a na segmenty chrbtice (dvojpohyby). Nemali by sme napr. hovoriť o ohnutí a prehnutí pohybového segmentu, namiesto flexie a extenzie by sme mali používať pojmy predná a zadná sagitálna rotácia (okolo osi x).
Popritom sa pri zaťažení obidva stavce v segmente nepohybujú naraz a rovnako (pripočítajme aj fazetové/zygapofyzálne kĺby) a hýbe sa aj platnička a v hrudnom sektore chrbtice príslušné rebrá na telách stavcov.

Pri laterálnom ohýbaní chrbtice vo frontálnej rovine sledujeme pohyb stavcov (rotácie a translácie) v anatomickom trojrozmernom súradnicovom systéme: horizontálna, koronálna a sagitálna rotácia, horizontálna, koronálna a sagitálna translácia. 

Os y – vertikálna translácia alebo kĺzanie (superior-inferior, inferior-superior). Pohyb hore –  kraniálne (trakcia, dekompresia), pozdĺžna distrakcia (roztiahnutie), alebo dole – kaudálne (axiálna kompresia). Bilaterálna a unilaterálna trakcia. Krútenie doprava a doľava s horizontálnou rotáciou doprava a doľava (axiálna rotácia doprava a doľava alebo axiálne otáčanie trupu). Translačný alebo rotačný pohyb chrbtice v jednej osi je sprevádzaný pohybom v druhej osi, napr. axiálna rotácia je spojená s lateroflexiou.

Os x - bočné ohýbanie (lateroflexia pravá alebo ľavá, frontálna rotácia okolo osi z). Pravá a ľavá rotácia je spojená s horizontálnou transláciou. Horizontálna translácia, aj pojem frontálna translácia (stavce chrbtice sa kĺžu laterálne z mediálneho stredu vpravo alebo vľavo). 

Meranie rotácie stavca - stredom dorzálneho aspektu vertebrálneho otvoru vedieme čiaru na rozdelenie tela stavca. V sagitálnej rovine vedieme druhú čiaru - zmeriame uhol medzi týmito dvomi čiarami (aplikácia Kinovea). Adolescentná idiopatická skolióza (AIS) je spojená s asymetriou trupu (rebrový hrb - deformácia a ochabnutosť rebier) a rotáciou stavcov. Chirurgická derotácia chrbtice nerieši úplne rebrový hrb (asymetria a rotácia hrudníka, porucha funkcie lopatky). Riešením je neinvazívny Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice.

Os z – sagitálna translácia (anterior dopredu, posterior dozadu). Musíme sa predkloniť alebo zakloniť (sagitálna predná alebo zadná rotácia). Sagitálne ohýbanie a translácia sú pár. Sagitálna rotácia spôsobuje sagitálnu transláciu. Predklon a záklon je spojený so sagitálnou transláciou a stavec sa otáča okolo osi x. Ak je fazetový kĺb porušený, translačný pohyb je patologický - možný výskyt spodylolistézy (patologické vysunutie, vykĺznutie stavca), sagitálna nestabilita zasekáva nervové korene. Priečne tŕňové výbežky. 

Meranie uhla idiopatickej skoliózy v hrudnej chrbtici. Stred otáčania stavca - priesečník osi stavca (1) a sakrálnej (krížový, bedrový) osi (2). Axiálna rotácia stavcov - uhol medzi týmito osami (3). Os pozdĺžnej rotácie (4) - priesečník medzi vertebrálnou a sakrálnou osou. Polomer otáčania (5) - vzdialenosť medzi osou pozdĺžnej rotácie a ťažiskom miechového kanála.

Aj keď zobrazovacia diagnostika v ľahu mierne "deformuje" chrbticu a pri skolióze je vertikálna os chrbtice posunutá, zístený uhol bude nápomocný pri efektívnej korekcii krivky. Vhodné je postupovať podľa projekcie v troch rovinách pomocou formometrického 3D skenera Diers, pretože skolióza je 3D deformácia.

Formometrický 3D skener Diers poskytuje presné informácie pre terapeuta o skoliotických uhloch stavcov a posunutí osi chrbtice. Z týchto dát vychádzame pri efektívnom riešení redukcie skoliotických zakrivení prostredníctvom Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice.

Axiálna trakcia má najpriaznivejší účinok v prípade ťažkých deformácií a priečne zaťaženie (trakcia) je najpriaznivejšie pri ľahkých deformáciách. Kombinované axiálne a priečne zaťaženie je ideálnym biomechanickým algoritmom v riešení korekcie skoliotických kriviek.

Plastický pohľad na deformity trupu vyvolané skoliotickým zakrivením chrbtice. Diagnostiku pomocou fotografie využívame na presné zameranie na dorzálne a ventrálne svalové partie pri riešení redukcie zakrivenia chrbtice (posilňovanie + naťahovanie + derotácia). K tomu využívame aj zobrazenia (ne)rovnováhy špirálových línií vzadu a vpredu (X).

Výborným pomocníkom v aktivite je diagnostika prostredníctvom 3D skenera - vizualizácia plasticity trupu (3D model). Vyspelé 3D skenery dokážu zmerať momentálne obvody jednotlivých častí tela atď. čím sledujeme symetriu tela

Ak nemôžeme aplikovať axiálne a priečne sily súčasne, je najlepšie začať terapiu s axiálnym zaťažením a keď sa vrchol krivky začne zmenšovať, prejdeme na priečne zaťaženie.

Výhodou Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice v realizácii rehabilitácie skoliózy je efektívna kombinácia vertikálnej a horizontálnej trakcie (aj viacnásobnej) v sede.

Pri rotácii trupu doprava dochádza k sakroiliakálnej kontrašpirále – pravý najširší chrbtový sval (m. latissimus dorsi) a ľavý veľký sedací sval (m. gluteus maximus) ťahajú pravé rameno dole (inferior) a dozadu (posterior), zatiaľ čo ľavý vonkajší šikmý brušný sval (m. obliquus externus abdominis) a pravý vnútorný šikmý brušný sval (m. obliquus internus abdominis) ťahajú ľavé rebrá hrudného koša dole (inferior) a dopredu (anterior).
S úspechom využívame uvedené poznatky v trakčnej rehabilitácii skoliózy a hernií spinálnych diskov.

Sed vo vise na kladkostroji - laterálna trakcia, pôsobenie na skoliotickú chrbticu a následné biomechanické reakcie skoliotickej chrbtice v čase a priestore (3D produkcia)

Intradiskálne tlaky v jadrách medzistavcových platničiek sa zvýšia zreteľnejšie s flexiou ako s extenziou alebo osovou rotáciou. Pri aplikácii Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie eliminujeme nežiadúce intradiskálne tlaky optimálnym pôsobením veľkosti trakcie.

Vertikálna bilaterálna alebo unilaterálna trakcia (distrakcia - roztiahnutie, akcia a reakcia je tretí Newtonov pohybový zákon) kombinovaná s axiálnou rotáciou okolo osi "y", lateroflexiou (na konvexite krivky - axiálna rotácia okolo osi "z" a translačný posun - kĺzanie).
Laterálna (priečna) kontinuálna alebo prerušovaná trakcia od vrcholu konvexity (ostrý oblúk rebier) zozadu dopredu (zvyčajne diagonálne - anterolaterálne), pod vopred zisteným kontra-uhlom, ktorú uskutoční terapeut a ktorá vyvolá derotáciu aj horizontálnu transláciu (kĺzanie) segmentov. Pri dvojitej skolióze je efektivita korekcie kriviek dosiahnutá spoluprácou dvoch terapeutov kontralaterálne. 

Na obr. je stavec rotovaný na vrchole skoliózy (tmavočervená šípka - smer otáčania). Začíname podľa obrázku biomechaniky patológie skoliózy. Ilustračná imaginácia - sed vo vise (vertikálna trakcia), teoreticky by sa mala laterálna trakcia uskutočniť pod uhlom 27 ° dorzálno-ventrálne po diagonále v smere dlhšej oranžovej čiary ramena uhla (zjednodušene zistíme veľkosť uhla, pretože tŕňový výbežok stavca je otočený opačne o 27 °) so súčasnou transláciou stavcov. Zelená šipka tvorí stred medzi obomi ramenami popruhu používaného na horizontálnu trakciu.

Pravostranná hrudná skolióza (konvexita):

• ľavostranný ohyb chrbtice (konkavita)
• rotácia trupu (stavcov) doprava
• vonkajšia rotácia pravého rebra
• vnútorná rotácia ľavého rebra

Popruhovým adaptérom ťaháme pod príslušným uhlom rebro od vrcholu konvexity krivky - tlačíme zadnou časťou rebra prostredníctvom hrbčeka s kĺbovou plochou a väzmi na telá susediacich hrudníkových stavcov (segment); zároveň vpredu upravujeme polohu hrudnej kosti (sternum).

Ale v praxi budeme pod týmto uhlom (zelená šipka na hornom obrázku) pôsobiť na ostré oblúky a sklon rebier príslušného segmentu (zo strany vrcholu konvexity krivky ku konkavite) diagonálne zdola mierne hore (obr. vpravo) v anterolaterálnom smere a tým vykompenzujeme nevýhodnú os otáčania stavca, stavcov, rebier.

Farebné kopírovanie rebier vhodne širokým popruhom (väčšia vzdialenosť medzi dorzálnou časťou konvexných rebier) pri anterolaterálnom ťahu diagonálnej trakcie uľahčí derotáciu stavcov i rebier. Hlavičky zadnej časti rebier sú tlačené na príslušné telá stavcov čo vyvoláva ich derotáciu.
Terapeutom zachytený popruh laterálnej trakcie je na dorzálnej strane segmentálnych rebier vyššie a na ventrálnej strane nižšie. Terapeut ťahá každou rukou samostatný koniec popruhu zdola mierne hore podľa sklonu rebra a zároveň dodržiava veľkosť derotačného uhla apikálnych stavcov. 

Špirálové línie (X). Pravostranná skolióza.  Nácvik pohybových vzorcov, ktoré korigujú skoliózu a všetky ostatné deformácie trupu spojené so zakrivením, vykonávame cvičeniami s otvoreným a uzavretým kinematickým reťazcom – používame aj pevný optimálne široký popruh a theraband na laterálnu trakciu. Pohybový vzorec každej končatiny pozostáva z korekcie v sagitálnej, frontálnej a transverzálnej rovine. Výber každého prvku korekčného pohybového vzorca závisí od veľkosti Cobbovho uhla, veľkosti a smeru rotácie trupu, polohy chrbtice v sagitálnej rovine a miesta funkčnej kompenzácie. Pre každého pacienta vyberáme pohybové vzorce individuálne a vo vhodnom čase ich upravujeme podľa diagnostikovaných klinických zmien. Zelené šipky zobrazujú smer pôsobenie dvoch popruhov alebo therabandov - mimoriadne efektívna metóda liečby skoliózy (ideálnym riešením sú dvaja kinezioterapeuti) v Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice pri vertikálnom trakčnom cvičení. 
Vľavo špirálové dynamické svalové reťazce, vpravo vertikálne statické svalové reťazce.

Dosiahneme derotáciu a transláciu stavcov, zmenu tvaru rebier na oboch stranách, posun a rotáciu kľúčnej kosti,  lopatky. Pri dvojitých krivkách ovplyvňuje korekcia hrudníka stupeň bedrovej rotácie a opačne. Mali by sme začať korekciou krivky v driekovom sektore chrbtice. Zníženie rebrového hrbu je indikátorom účinnosti liečby skoliózy a zníženia zakrivenia.

Smerovanie ťahovej sily pôsobením terapeuta nie je striktne laterálne, ale je to konkrétny komplexný výsledok rotácie a translácie stavca (vrchol konvexity) na celý segmentálny rad v osiach x, y, z, ktorý vytvorí na stavcoch (chrbtici) progresívny špirálový efekt (funkčné špirálové línie). V korekcii skoliózy sa blížime v maximálnej miere k 3D produkcii. 

Špirálová dynamika je špeciálna forma terapie založená na trojrozmernom anatomickom koncepte. Škodlivé pohybové vzorce sú rozpoznávané, preprogramované na inteligentný pohyb a integrované do každodenného života pacienta. Koordinované pohyby sú trojrozmerné prostredníctvom anatomicky daných telesných štruktúr. Iba trojrozmerné spájanie štruktúry špirály (helix) v celom tele umožňuje harmonický pohyb. Forma kĺbov tela a kosti a usporiadanie väzov a svalov naznačuje preferovaný pohyb tela v smeroch otáčania. Keďže špirála má v zásade dva smery otáčania, ide o otáčanie v smere stanovenom danou stavbou tela. Trojrozmerná koordinácia pohybov umožňuje rozmanitosť pohybov v čase a v trojdimenzionálnom priestore v dynamike špirály.

Optimálna trakcia (zelené šipky) ťahá špirály od seba, optimálna rotácia približuje špirály k sebe (modré šipky). Striedanie optimálnych rotačných pohybov vpravo-vľavo v trakcii (dekompresia - zákon akcie a reakcie, tretí Newtonov zákon) vytvára priaznivý rehabilitačný efekt na chrbticu - remodeluje patologické krivky skoliózy, koordinuje pohyby, centruje a stabilizuje chrbticu do rovnováhy, redukuje bolesť. Prostredníctvom pôsobenia síl vertikálne, horizontálne, diagonálne smerujeme do výslednej 3D špirály. 

Zaujímavé sú vzorce na výpočet parametrov špirály. Koncept zahrňuje aj filozofiu, psychológiu...

Špecifické prípady v biomechanike rehabilitácie skoliózy

• Veľké povrchové svaly roztáčajú špirálu trupu, ktorá sa prenáša do špirály autochtónnych svalových partií chrbtice.
• Veľké povrchové svaly roztáčajú špirálu dolných končatín, panvy, ktorá sa prenáša do špirály autochtónnych svalových partií chrbtice. 

  ---

Distálny smer rotácie - od tela

Vývrt hlavne je skupina vodiacich plôch v tvare špirály, ktorá zabezpečuje roztočenie projektilu okolo jeho pozdĺžnej osi. Táto rotácia slúži na gyroskopickú stabilizáciu projektilu, tým zväčšuje dostrel a zlepšuje presnosť. Vývrt hlavne bol vynájdený v Augsburgu na konci 15. storočia. Ale až v roku 1520 bol vývrt hlavne prvýkrát použitý v praxi. Masovo začal byť používaný až v 19. storočí.
V procese technológie strojárskej výroby je jedným z častých spôsobov výroby hlavne preťahovanie - tŕň je ťahaný hlavňou bez vývrtu a za sebou idúce zuby postupne odoberajú materiál.
Distálny smer rotácie používame v bojových športoch napr. pri údere rukou (v aktívnej fáze využívame pronáciu, v pasívnej supináciu). V systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie napr. pri pozícii chrbtom k hornej protismernej kladke tlačíme strmeňový adaptér od seba jednoručne distálne pronovane.

Proximálny smer rotácie - k telu

Fyzikálne zákonitosti čiernych dier či vodných vírov aplikujeme v biomechanike Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice. Čierna diera (kozmické teleso) alebo gravitačný kolapsar je koncentráciou hmoty s tak vysokou hustotou, že jej gravitačná sila zabraňuje úniku akýchkoľvek častíc - nič, ani elektromagnetické žiarenie vrátane svetla, nemôže uniknúť gravitácii čiernej diery.
V systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie napr. pri pozícii čelom k hornej protismernej kladke ťaháme strmeňový adaptér jednoručne k sebe proximálne supinovane.

Nech už vytvárame v uhle trakcie končatinou (končatinami - Pallof press) distálny (od tela) alebo proximálny (k telu) smer rotácie (pronácia, supinácia), dosahujeme žiadaný vnútorne lokalizovaný moment hybnosti na chrbtici. A to je podstata štvordimenzionálneho Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice.

Trakcia + rotácia chrbtice, trupu (panvy)

Pri trakcii aj rotácii v Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapii chrbtice dochádza v biomechanike pohybu k zúženiu tkanív. Ak dôjde k veľkej osovej rotácii stavcov (uhol krútiaceho momentu), os pozdĺžnej rotácie sa priblíži k stavcu - axiálna deformácia (axiálna kompresia) vedie k poškodeniu tkanív. Pri namáhaní obomi aktivitami súčasne sledujeme zmeny v teplote tkannív. Torzné sily sú viac spojené s rotačnými cvičeniami, ku ktorým dochádza vtedy, keď sa jeden stavec otáča nad druhým pod ním - napr. jednoručné ťahanie alebo tlačenie adaptéra na lanku kladky, hod kriketovou loptičkou a vtedy musíme brať do úvahy aj pevnosť v strihu a šmyku (rizikové šmykové sily budú tým vyššie, čím viac budeme predklonení). 

Nerovnováha v období rýchleho rastu – napätie v krátkych nervoch a mieche môže ovplyvniť malý rebrový hrb, ktorý sa prispôsobuje napätým nervom. Je na terapeutovi, aby zvolil optimálne bezpečnú a zároveň účinnú ťahovú silu, ktorá sa pozitívne premietne do uhlovej rýchlosti rotácie, uhla krútiaceho momentu a trajektórie rotácie.

Rebrá

Rebrá sa pohybujú do bokov, dopredu a nahor. Pri neelastických rebrových chrupavkách (u starých ľudí) a stuhnutých rebrových kĺboch sa obmedzí ich pohyblivosť (Bechterevova choroba), dychové pohyby sú menšie alebo zaniknuté. V inspíriu sa horná časť hrudníka rozširuje dopredu, kým dolná časť - rebrové oblúky - sa rozširuje do strán. Sternum sa v inspíriu pohybuje najmä svojou dolnou časťou kraniálne a ventrálne. Pri extendovanej chrbtici sú rebrá uložené vyššie a hrudník ako celok je skôr v inspiračnom postavení. Pri kyfotickom zakrivení chrbtice smerujú rebrá strmo kaudálne a hrudník je v expiračnom postavení.

Hlava rebra artikuluje s telom vlastného stavca a s telom stavca vyššie a tiež artikuluje s priečnym výbežkom svojho stavca na oboch stranách chrbtice (rebro II až IX). Spojenie s telom stavca je dotykovou plôškou na hlavičku rebra. Kĺbovú jamku tvoria kĺbové plochy na priľahlých plochách tiel stavcov a medzistavcovej platničky. S priečnym výbežkom sa spája kĺbová plocha hrbčeka rebra. Spojenia zabezpečujú početné väzy.

Telá stavcov sa pri skolióze otáčajú, tŕňové výbežky sa stále viac odkláňajú na konkávnu stranu a rebrá sledujú otáčanie stavcov. Na zadných rebrách na konvexnej strane sú tlačené dozadu, čo spôsobuje charakteristický hrb. 

Pri skolióze sa mení nielen biomechanika rebier na stavcoch, ale aj na hrudnej kosti (os sternum).

Bolesť pri pohyblivej hlave rebier býva považovaná za varovný signál pre dislokáciu rebier. Vykĺbená hlava rebier pritlačená na hrudník na skoliotickom vrchole krivky dráždi priľahlý nervový koreň a spôsobuje bolesť. Akútne násilné premiestnenie pohyblivej rebrovej hlavy vo vnútri miechového kanála môže traumatizovať miechu, čo môže mať za následok neurologické postihnutie. A tak sú pacienti s intraspinálnym posunutím rebier vystavení vysokému riziku neurologického poranenia po páde na chrbát. Silný úder na rebrový hrb môže tiež viesť k paraplegii.

Operovať či neoperovať? Rozhodne nie! Najskôr vyskúšajte aktívne liečebno-rehabilitačné postupy.

Aplikáciou systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice derotujeme skoliotické rebrá, zlepšujeme tvar hrudného koša – sofistikované cvičenie so správnym dýchaním. 

BRÁNICA A SKOLIÓZA

Dýchanie je dôležitou zložkou držania tela. Schopnosť efektívne dýchať ovplyvňuje všetky aspekty každodenných funkcií a našu vytrvalosť pri aktivite. Poloha a funkčná účinnosť bránice je prostredníctvom anatomických úponov je značne závislá od muskuloskeletálneho držania tela, ako aj od tonickej svalovej aktivity.

Pri nerovnováhe pohyb v akomkoľvek smere vyžaduje kompenzáciu inými svalmi alebo nebude vykonaný. Kompenzačná svalová činnosť je menej efektívna, zvyšuje energetické nároky a na zle vyrovnaných kĺboch sa hromadí stres. Obnova muskuloskeletálnej rovnováhy rieši tieto problémy.

Bránica a m. iliopsoas pri skolióze v driekovom sektore chrbtice ovplyvňujú nielen tvar hrudného koša, zakrivenie chrbtice, ale aj dýchanie.

Keď je bránica narušená, spôsobuje to nielen neefektívne dýchacie vzorce, ale tiež významne prispieva k pretrvávaniu a progresii porúch držania tela a často je základom alebo spoluúčasťou na skolióze.

Dýchacia membrána je centrálne umiestnená v našom asymetricky organizovanom trupe. Je vysoko asymetrická vo forme, v upevnení svalov a vo funkcii. Má jedinečné postavenie a priamo ovplyvňuje každý aspekt posturálneho, kostrového a svalového jadra a polohu a funkciu všetkých ostatných systémov tela.

Pravá a ľavá hemibránica majú každá svoju centrálnu šľachu a každá je inervovaná svojím bránicovým nervom. Tieto dva svaly spolu preklenujú vnútorný rozmer tela tesne pod pľúcami. Vkladajú sa na xiphoidný (mečovitý) výbežok, na vnútorné plochy rebier 7–12 a na prednú časť chrbtice. Pravý cíp má väčší priemer, má hrubšiu a väčšiu centrálnu šľachu, jeho kupola je vyššia a je lepšie podopretý, ako ľavý, pečeňou pod ním a silnou pravou excentrickou brušnou aktivitou. Pravá bránicová crura kotví k L₁–L₃ vpravo, ľavá crura k L₁, L₂ vľavo. Bránicové cípy sa vkladajú aj do fascie prekrývajúcej m. quadratus lumborum a do svalov m. psoas cez oblúkové väzy, čím vytvárajú silné funkčné spojenie medzi týmito svalmi. Štvoruhlý driekový sval fixuje dvanáste rebro a tým napomáha kontrakcii bránice. 

Vrstvy laterálnych brušných svalov: priečny brušný sval, vnútorné a vonkajšie šikmé brušné svaly, sa vkladajú cefalicky na rebrovú chrupavku rebier 5–12 a kaudálne na ipsilaterálny hrebeň bedrovej kosti. Tieto bočné brušné svaly spájajú hrudný kôš a panvu a sú kritickými zložkami držania tela a dýchania.

Keď sa bránica stiahne, ťahá bedrovú chrbticu dopredu a posilňuje prednú eleváciu hrudného koša (ovplyvňuje sagitálne naklonenie panvy). Po strate účinnosti ako dýchacieho svalu, bránica funguje ako posturálny extenzorový sval podporujúci progresívnu bedrovú lordózu. Konflikty ľavého predného rebra sú bežne viditeľné klinicky a u pacientov so skoliózou sú zvýraznené. Tieto konflikty naznačujú hyperinfláciu (prílišné nafúknutie) ľavých pľúc v dôsledku nedostatočnosti ľavého bočného brucha.

Extendovaná kompresia.

Konfigurácia pravej hemipelvis je opačná vzhľadom na ľavú; je otočená dozadu. Pravé bočné brušné svaly sú lepšie umiestnené na výdych, ale viac obmedzujú nádych. Kompenzačné stratégie na maximalizáciu kapacity dýchania, aby sa splnila respiračná potreba, sa potom budú spoliehať na pomocné dýchacie svaly, vrátane m. psoas, paraspinálne svaly, svaly hornej časti chrbta, hrudníka a prednej časti krku. S týmito kompenzačnými zmenami v mechanike dýchania môžu konflikty ľavého predného hrudného koša a obmedzenie pravého predného hrudného koša postupovať pozdĺž tejto diagonálnej trajektórie, čo vedie k bežnému skoliotickému vzorcu vyvýšenia pravého zadného hrudného koša a konkávnosti ľavej zadnej časti hrudného koša umocňovať aj pri dominancia pravej paže.

Rotácia chrbtice ovplyvňuje funkciu pľúc

V bežných podmienkach obmedzujú skoliózy ale aj iné patologické zakrivenia chrbtice pohyb a brzdia zväčšovanie objemu pľúc.

Čím väčší je uhol otočeného trupu, tým závažnejšie môže byť ovplyvnený náš dýchací systém. To býva obzvlášť zreteľné počas aktivít a cvičení, pri ktorých mávame pocit nedostatku vzduchu.

Účinok nápravných pohybov podľa Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice - chrbtica, rebrá, hrudná kosť, lopatky, panva. Ide o špecifikáciu účinných cvikov hlavne prostredníctvom vertkálnych a protismerných kladiek. Uhly posilňovania a naťahovania volíme podľa zakrivení každého skoliotika individuálne (CT, MR snímky) a do úvahy berieme tiež veľkosť sprievodného kyfotického zakrivenia v jednotlivých oblúkoch skoliózy. Súčasťou komplexnej kinezioterapie sú aj sofistikované cviky na svalové partie v oblasti panvy a na svalstvo dolných končatín. 

V neskorších štádiách skoliózy sa hrudný kôš stáva postupne viac a viac asymetrickým, nepružným, pričom poloha rebier na konkávnej i konvexnej strane narúša hlboký nádych i výdych. Nepružnosť hrudného koša blokuje funkciu prospešných dýchacích svalov, takže limitovanej bránici príliš nepomáhajú. To výrazne znižuje vitálnu kapacitu pľúc a vedie k chorobnému spôsobu rýchleho a plytkého dýchania a k rýchlemu nástupu únavy.

Biomechanika pri nádychu a výdychu

V systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice je to princíp ventrálno-dorzálneho dýchania. Napr. pri vertikálnom unilaterálnom cvičení v sede na stroji so selektívnymi ramenami na dorzálnej strane konvexity (gibbus) pri svalovej kontrakcii vydychujeme, stláčame rebrá k sebe (vnútorné medzirebrové svaly - mm. intercostalis interni), pri spätnom pohybe sa do ventrálnej strany nadychujeme, dvíhame, odťahujeme rebrá od seba (vonkajšie medzirebrové svaly - mm. intercostalis externi).

Pri kľudovom dýchaní sa kostálna časť bránice pri nádychu kontrahuje a priečny brušný sval relaxuje. Pri rehabilitačnom cviku Pallof press udržujeme optimálne kontrahovaný priečny brušný sval počas celej série cviku (či už princíp izometrickej alebo izotonickej svalovej kontrakcie paží a trupu) pri plytkom dýchaní prostredníctvom bránice (aj nádych) hornou časťou hrudníka. 

M. latissimus dorsi – dvíha dolné rebrá pri fixovaných ramenách, m. erector spinae – vystiera trup, m. pectoralis minor – dvíha horné rebrá, m. pectoralis major – dvíha stredné rebrá a hrudnú kosť, m. quadratus lumborum – stabilizuje dolné rebrá. 

Teplotná distribúcia povrchu tela pri pravostrannej skolióze na základe statickej infračervenej termografie. Asymetria pretrváva v stupni natiahnutia svalu, pružnosti, napätia a aktivity, čo spôsobuje rozdiely v povrchových teplotách v konkrétnych svalových skupinách.
Najteplejšou oblasťou býva horná časť chrbta a hrudník, nižšie teploty zaznamenávame v oblasti drieku a dolných končatín. Porovnávame tepelnú asymetriu konkávnej a konvexnej strany. Včasná detekcia a účinnosť Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie v intervencii idiopatickej skoliózy znižuje počet prípadov vyžadujúcich chirurgický zákrok.
Tepelná asymetria oblastí tela sa zvyšuje so zvýšenými hodnotami uhla rotácie trupu. V priemere je teplotný rozdiel v asymetrii konkávnej a konvexnej strany vyšší na konvexnej strane. IR termografia detekuje významné rozdiely medzi paraspinálnymi svalmi na ľavej a pravej strane tela, vrátane rozdielov v thorakolumbálnej oblasti, kde sa vyskytujú najčastejšie skoliotické stavy. Skríningová diagnostika skoliózy nemá byť založená výhradne na rádiologickom hodnotení kvôli nákladom a invazívnosti vyšetrenia. 

Vynikajúcim pomocníkom pri diagnostike v postupe liečebnej rehabilitácie skoliózy sú termogramy termokamerou - bez škodlivého žiarenia a možno aj každý deň. V Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice by sme totiž mohli rýchlosťou rehabilitácie chrbticu až nechcene premodelovať.
Ale výborným pomocníkom sú aj zábery dosahovaných zmien videokamerou na vybodkovaný chrbát skoliotika.

U dospelákov je terapeutický účinok jednoduchší, pokiaľ sa nevyskytnú štrukturálne deformity, ktoré predstavujú aj mechanickú prekážku. V dospievaní (puberta, adolescencia) sú problémy oveľa komplexnejšie.

Hodnotenie cvičení pri skolióze pomocou termografie

Spôsob fungovania chrbtových svalov u skoliotikov sa dlho skúmal pomocou elektromyografie. Výskum ukázal zvýšenú myoelektrickú aktivitu na konvexnej strane v blízkosti vrcholu krivky. U skoliotikov je myoelektrická aktivita odlišná nielen v chrbtových svaloch, ale aj v dolných končatinách ako adaptívna odpoveď na pohyby vykonávané v rôznych rovinách. Asymetria tónu je dôsledkom snahy stabilizovať trup v dynamických podmienkach.

Rozdielne je rozloženie svalových vlákien na konvexnej i na konkávnej strane chrbtice. Na konkávnej strane je usporiadaných viac vlákien typu II (biele vlákna, hrubšie, menej mitochondrií, viac myofibríl – čiastočne sa prekrývajúce svetlejšie aktínové a tmavšie myozínové vlákna, rýchlejšia kontrakcia, menej vytrvalé), zatiaľ čo na konvexnej strane prevládajú svalové vlákna typu I (červené vlákna, tenšie, početné mitochondrie – produkcia energie, menej myofibríl, pomalšia kontrakcia, vytrvalejšia aktivita). Paraspinálne svaly na konkávnej aj na konvexnej strane trpia atrofiou a hladiny kolagénu v tkanivách sú nízke, podobne ako pri degeneratívnych patológiách.

Špecifické cvičenia môžu znížiť rozdiel v aktivite medzi pravou a ľavou stranou chrbta. Termokameru používame nielen na diagnostiku skoliózy, ale aj na sledovanie toho, ako pri pohybovej aktivite pôsobia chrbtové svaly.

Využitím termokamery ako vyšetrovacej metódy zistíme, že symetrické cvičenia u skoliotikov môžu asymetricky aktivovať chrbtové svaly, ak nie sú korigované fyzioterapeutom.

Pri používaní termokamery vidíme na konvexnosti skoliotickej krivky oblasti s vyššou teplotou. Získavaním snímok po každom cvičení odhalíme nerovnováhu vo fungovaní chrbtových svalov. Úvodné, stredné a záverečné snímky umožňujú terapeutovi posúdiť efektivitu cvičenia ihneď po jeho vykonaní a pružne zaviesť korekcie. Tento typ vyšetrovania prispieva k zvýšeniu účinnosti cvičebného programu.

Kompenzačný cvik pullover, bench-press, pec deck, protismerná kladka

Prúd vzduchu do pľúc smeruje vždy cestou najmenšieho odporu. Takže keď sa skoliotik nadýchne, vzduch má tendenciu naplniť najskôr rozšírenú stranu pľúc a to zase spôsobí ďalšie otáčanie hrudného koša a zhoršenie skoliózy.

Cvičením na protismerných kladke jednoručne v stoji výkročnom, vo výpade, v kľaku jednonožne ... dosahujeme nielen priaznivé výsledky v redukcii skolióz, ale aj v budovaní hlbokého stabilizačného systému.

Popri klasických cvikoch Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie využívame zároveň na kompenzačné dorovnanie rebier cvik pullover jednoručne so zaťažením na konvexnej strane s ventrálno-dorzálnym dýchaním. 

Pôsobenie vertikálne alebo horizontálne ovplyvňujeme nielen uhlami ramennej kosti (šírka úchopu od vertikálnej osi trupu), ale aj dĺžkou dráhy pohybu:

• pullover: pohyb do vzpaženia je  spojený s nádychom na ventrálnej strane konvexity - kompenzujeme sploštené oblúky rebier,
• pullover: pohyb do predpaženia, pripaženia je spojený s výdychom na dorzálnej strane konvexity - redukujeme hrb (gibbus),
• bench-press, pec deck jednoručne (aj protismerné kladky) nám pomôžu podvihnúť sploštené oblúky rebier na ventrálnej strane konvexity; zároveň zapájame do činnosti predný pílovitý sval (m. serratus anterior), ktorý pôsobí na "neposlušnú" lopatku na dorzálnom gibbe.​ 

Cvičenci, ktorí sa pohybujú vo fitnescentrách, poznajú cvik pullover (ťah ponad), tzv. dýchací cvik. Špecifické konštrukcie strojov v sede sú priaznivejšie pre pacientov so spinálnymi problémami.
Pozitívne pôsobí na celý hrudný kôš (vertikálne + horizontálne + diagonálne + špirálovite) a vnútorné orgány, najmä na srdce a pľúca. Jednoručný variant je mimoriadne priaznivý pri riešení svalovej nerovnováhy tak pri skolióze (rozšírenie stlačených rebier na ventrálnej strane konvexity), ako aj pri herniách spinálnych diskov.

Je na škodu, že sa takmer nevyužíva v pohybovej terapii, rehabilitácii, kde sú mimoriadne užitočné jeho varianty aj na chrbticu (posturálne držanie tela). Cvikom priaznivo rozvíjame dýchaciu a stabilizačnú funkciu bránice - napr. pri pri postcovidovej rehabilitácii, dosahujeme klenutý hrudný kôš - aj liečebná rehabilitácia vpáčeného hrudníka.

Primárna technika nespočíva v tlačení adaptéra rukou, ale v predstave ťahania-tlačenia lakťom.  

Nastavíme veľkosti uhlov bilaterálneho alebo unilaterálneho otáčania (rotácia) okolo osi "y" (špecifický krútiaci moment pri odpore therabandov, ktoré sú fixované o nastaviteľný ortopedický korektor navlečený na hornú časť trupu pacienta - zelené ovály označujú miesta fixovania therabandov a oproti sú fixované terapeutom) a dopĺňame o synchronizáciu kontinuálnej alebo prerušovanej horizontálnej trakcie jedného alebo dvoch terapeutov (zložená dvojitá skolióza). 

Alternatívou je cvičenie v ľahu na chrbte hlavou k dolnej protismernej kladke (pokrčené dolné končatiny) a vo vertikálnej trakcii tlačíme plecom v lateroflexii (na konvexite) do podlahy (posun pleca dozadu retrakcia - stredná časť lichobežníkového svalu, kosoštvorcový sval, najširší chrbtový sval. Ďalšou možnosťou je trakcia cez pažu na konkavite krivky (strmeňový adaptér) a plecom na konvexite tlačíme do podlahy. V prípade posúvania tela po podlahe vyvíja terapeut kontraťah prostredníctvom therabandu ovinutého okolo panvy cvičenky. Pri zloženej skolióze dopĺňame o horizontálnu trakciu dvomi terapeutmi (kontralaterálne).  

Chôdza pri skolióze

Naša chôdza je najbežnejším zo všetkých pohybov, pretože evolučné aspekty chrbtice, panvy, bedra a kolena boli upravené tak, aby bola dvojnohá lokomócia čo najefektívnejšia a najfunkčnejšia. Pri bipedálnej lokomócii vykonávajú nohy primárny hnací pohyb, zatiaľ čo kmeň pomáha udržiavať rovnováhu a interaguje (vzájomne pôsobí) s pohybmi končatín, aby dosiahol efektívnu lokomóciu. Ramenné a panvové pletence sa skutočne otáčajú na opačnú stranu, aby umožnili zachovanie polohy hlavy v osi postupu. Túto opačnú rotáciu umožňujú segmentálne pohyby chrbtice. Pri bežnej chôdzi je tiež prispôsobený aktivačný vzorec svalov chrbtice a dolných končatín navrhnutý tak, aby riadil segmentálnu pohyblivosť a rovnováhu trupu v každom kroku.

Mriežka na skoliotickom chrbte nám pomáha pri sledovaní výsledkov liečebnej rehabilitácie a pri ďalšom rýchlom postupe v korekcii - snímky (bez škodlivého žiarenia) získame z fotoaparátu či termokamery a analyzujeme pomocou aplikácie Kinovea. K jednotlivým stavcom dokážeme pridať v horizontále a vertikále veľkosť príslušnej korekcie. Pri korekcii skoliózy sledujeme veľkosť uhlov na oboch stranách trupu. 
Po úprave skoliózy v driekovom sektore chrbtice finišujeme s redukciou krivky skoliózy v hrudnodriekovom sektore chrbtice. 
Praktická rada: v zimnom období, kedy býva vo fitku nižšia teplota a nechcem riskovať zdravie pacientky - cvičenie s obnaženým chrbtom, využívam vertikálne namerané vzdialenosti vrcholov kriviek od C₇ kaudálne pomocou oceľového metra. 

Adolescentná idiopatická skolióza (AIS) ovplyvňuje počas chôdze segmentálnu pohyblivosť chrbtice a rovnováhu trupu v každom kroku. Chôdza pri AIS sa prezentuje asymetriou kinematiky kmeňa (zo strany na stranu) a asymetriou spinálnej aktivity.

V porovnaní so zdravými subjektmi majú pacienti s AIS: zníženú dĺžku kroku a fázu postoja (v kadencii nie je rozdiel),  znížený pohyb panvy, bedra a ramena vo frontálnej rovine a bedrový priečny pohyb, znížený sagitálny pohyb kolena, uhlovú rýchlosť členka a kolena. Môže to byť spôsobené buď stuhnutosťou deformity chrbtice, alebo dvojstranným predĺženým načasovaním aktivácie bedrových a panvových svalov.

Špecifický cieľ terapie skoliózy – korekcia ramien, lopatiek a polohy hlavy, derotácia panvy, chrbtice, korekčné ventrálno-dorzálne dýchanie 1-2 sekundy nádych a 2-4 sekundy výdych. Zlepšenie správneho zaťaženia dolných končatín a panvy správnym nastavením rovnováhy dáva deťom dobrý základ pre rovnomerné zaťaženie platničiek a rast chrupaviek, dozrievanie chrbtice, ktorá je náchylná na asymetrické zaťaženie. Vo väčšine prípadov (okrem vrodených deformít kostí) bude rovnováha mäkkých tkanív kľúčová pre stabilizáciu zakrivenia a zlepšenie klinických symptómov.

Pacient sa aktívne podieľa na procese terapie vedenej skúseným terapeutom. U detí odporúčame pracovať v interdisciplinárnej skupine špecialistov – kinezioterapeut, ortopéd a psychológ. 

Webová stránka bola vytvorená pomocou on-line webgenerátora WebĽahko.sk