Piriformis syndróm - liečba pohybom
PIRIFORMIS SYNDRÓM
Piriformis syndróm (m. piriformis – hruškovitý sval) má podobné príznaky ako ischias – problematika sedacieho nervu (n. ischiadicus – najsilnejší nerv v tele). Častejšie sa vyskytuje u žien ako u mužov. Pred niekoľkými rokmi ešte nevytváral samostatný prístup k určovaniu diagnózy a terapie.
Anatómia
Hruškovitý sval je uložený na zadnej strane bedrového kĺbu pod najväčším sedacím svalom (m. gluteus maximus). Začína na prednej ploche krížovej kosti (os sacrum) medzi 2. a 4. párom otvorov zvonka od nich, vystupuje z panvy veľkým sedacím otvorom (foramen ischiadicum majus), zužuje sa a upína sa na veľký chochol (trochanter major) stehnovej kosti.
Rozdeľuje veľký sedací otvor na dve malé štrbiny. Cez hornú štrbinu (foramen suprapiriforme) prechádza horný zadnicový nerv (n. gluteus superior) – motorický nerv pre stredný a malý sedací sval (mm. glutei medius et minimus) a napínač širokej pokrývky (m. tensor fasciae latae).
Cez dolnú štrbinu (foramen infrapiriforme) vystupujú z panvy príslušné cievy, prechádza cez ňu dolný zadnicový nerv (n. gluteus inferior – prevažne motorický nerv pre veľký sedací sval), sedací nerv (n. ischiadicus - miechový nerv, vychádzajúci z driekovej nervovej spleti - plexus lumbosacralis), ohanbový nerv (n. pudendus – môže vytvárať problémy pohlavných orgánov, svalov panvového dna) a n. cutaneus femoris posterior – kožný senzitívny nerv z krížového nervového zväzku (plexus sacralis), inervujúci kožu gluteálnej oblasti a hrádze a kožu zadnej plochy stehna.
Funkcie svalu v bedrovom kĺbe: vonkajšia rotácia stehna (supinácia) a pri ohnutí (flexia) stehna pomáha unoženiu (abdukcia). Podieľa sa na posturálnej stabilite (rovnováha) pri chôdzi a státí.
Symptómy
Diagnostika. Ak nemáme žiadne problémy v driekovom sektore chrbtice (napr. hernia disku, lokálny zápalový proces ...), ale registrujeme výraznú hlbokú, bodavú bolesť v zadku, v bočnej strane stehna (v blízkosti veľkého chochola stehennej kosti, na ktorý sa hruškovitý sval upína), vyžarujúcu do zadnej časti dolnej končatiny, hovoríme o syndróme piriformis. Bolesť sa zvyšuje, keď striedame sed stojom alebo chôdzou.
Kontraktúra hruškovitého svalu býva zamieňaná s blokovaním sakroiliakálneho kĺbu (krížovo-bedrového), ktoré môže byť sprevádzané asymetriou dĺžky dolných končatín.
Dysfunkcie sakroiliakálneho kĺbu nie sú iba zdrojom nocicepcie, ale zasahujú aj do senzomotorických regulácií v stoji a pri chôdzi. I samotné zníženie lokálnej i celkovej svalovej nečinnosti a zníženie sily svalstva trupu patrí medzi príčiny chronických bolestí v bedrovom sektore.
Definícia. Ide o neuromuskulárne ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku kontrakcie alebo zvýšeného tonusu, kŕču, opuchu hruškovitého svalu, jeho abnormality, spojených s kompresiou sedacieho nervu a bolesťou obmedzujúcou rozsah pohybu.
Biomechanika. Ak sval príliš tesní sedací nerv, dôsledkom je blokovanie krvného obehu (cez dolnú štrbinu veľkého sedacieho otvoru prechádzajú príslušné cievy), prívodu živín ale predovšetkým bolesť.
Pacientom so syndrómom piriformis sa zvyšuje bolesť už pri sedení 15-20 minút – výrazne problémové býva sedenie na bicykli, na tvrdom podklade, sťažujú sa na bolesti napr. v sede s prekríženou nohou cez nohu.
Stretávame sa s ním v rôznych športových odvetviach napr. pri zmene smeru lokomócie (futbal, hokej atď.), pri šprintoch, skokoch, pohyboch v podrepe.
Bolesť sťažuje chôdzu, najmä chôdzu do schodov a predklony pri vystretých končatinách. Vnímame ju v priebehu prednožovania končatiny, otáčania vystretej nohy v stoji alebo v ľahu dovnútra. Môžeme ju vyvolať aj zdvihnutím kolena rovno nad stredovú os tela a pritiahnutím (addukciou) pri súčasnej vonkajšej rotácii.
Syndróm uľahčuje polohu vonkajšej rotácie (supinácia) končatiny. Skrátený sval môže mať negatívny dopad na otáčanie krížovej kosti.
Dysfunkcia hruškovitého svalu môže viesť k atrofii stredného a malého sedacieho svalu (mm. glutei medius et minimus). Tieto svaly zohrávajú dôležitú úlohu pri stabilizácii panvy, prepojenej s fyziologickou chôdzou.
Funkčným skrátením hruškovitého svalu býva vyvolaná dysfunkcia sakroiliakálneho kĺbu. Dochádza k vzájomnému posunu krížovej a bedrovej kosti, niekedy až k vychýleniu krížovej kosti z jej centrálnej pozície do strany a tým ovplyvneniu postavenia celej chrbtice.
Ak je sval oslabený na oboch stranách, môže ísť o štrukturálne problémy v panvovej oblasti, no častejšie sa vyskytujú ťažkosti s chronickými močovopohlavnými problémami. Ak je oslabená iba jedna strana, druhá hypertonická (zvýšené napätie) býva spájaná s ischiatickou bolesťou.
Povrchové fasciálne (blanové obaly) zrasty svalu spôsobujú bolesť a prispievajú k jeho dysfunkcii.
Dermatóm je oblasť kože senzoricky inervovaná jedným miechovým nervom (jedným miechovým segmentom); koža však môže byť nervovo zásobená z dvoch alebo viacerých kožných vetiev.
Stretávame sa so senzorickými poruchami (bolesť) lokalizovanými v zadnici a dolných končatinách – dermatómy na koži v oblasti driekového sektora chrbtice sú usporiadané do horizontálnych pásov, stáčajú sa okolo zadnice a na končatinách prebiehajú zvisle. Určujú iritované miechové korene v segmentoch chrbtice. Týmito smermi vedieme pohyby pri masáži.
Patológia
Anomália svalu sa prejavuje preniknutím sedacieho nervu cez sval tak, že sa štiepi na dve časti. To môže byť predurčujúce pre vznik syndrómu piriformis podobne ako zápaly mäkkých tkanív zadku, svalové spazmy so stláčaním nervov, preťažovanie hruškovitého svalu napr. vytrvalostnou chôdzou, behom, alebo opakovaným sedením na tvrdom povrchu, nedokrvenosťou.
Vznik syndrómu ovplyvňujú aj dôsledky ochorenia driekovo-sakrálnej chrbtice (choroba platničiek, nefyziologické držanie tela, mechanické poškodenie).
Problémy môže vyvolať nádorové ochorenie, cievna anomália, osifikujúca myozitída – osifikácia svalu po premene histiocytov (makrofág, vyskytujúci sa v spojivovom tkanive) v osteoblasty (nezrelá, nediferencovaná kostná bunka). Vtedy môžeme pristúpiť na základe MRI panvy k chirurgickému zákroku.
Príznaky syndrómu piriformis sa môžu prekrývať so syndrómom Maignes (torakolumbálny syndróm).
Liečba pohybom
Pred začiatkom vlastnej terapie uskutočníme kineziologické vyšetrenie, zamerané na postúru, na hrubú motoriku pri bežných denných úkonoch a na hodnotenie posturálnych funkcií (k tomu slúžia skúšky rovnováhy). Pri svalovom systéme posudzujeme mieru svalových dysbalancií a zhodnocujeme vybrané pohybové stereotypy.
Plávanie je súčasťou liečby. Voda pôsobí ako vítané médium počas pohybovej terapie. Najvhodnejší plavecký štýl je znak. Ale môže to byť aj šliapanie vody, chôdza (aj pohyby paží) s otáčaním vo vhodne hlbokej vode - po plecia.
Cieľom terapie je odstránenie príznakov bolesti prostredníctvom zvýšenia rozsahu pohybu, zvýšenie svalovej sily a obnovenie optimálnej svalovej rovnováhy. Program zameriame na natiahnutie i posilnenie m. piriformis.
Tejpovanie a niektoré osteopatické techniky sú prospešné pre zmiernenie bolesti lokalizovanej v bedrovej oblasti.
Naťahovanie
Základom liečby je naťahovanie hruškovitého svalu – strečing, autostrečing, masáž, automasaž. Špecifikom je postizometrická relaxácia (PIR). Uvoľňovaním zmierňujeme kompresiu nervov.
Kombinované naťahovanie hruškovitého svalu na ľavej dolnej končatine: v ľahu prekríženie nohy cez nohu, bedrové a kolenné ohnutie končatín, pritiahnutie stehna pažami s vonkajšou rotáciou ľavej. Vytvárame riziko zvyšovania krčnej lordózy.
Prostredníctvom masážneho penového valčeka vykonávame myofasciálne uvoľnenie pozdĺž bedra, stehien a zadku, rozbíjame tak tkanivové zrasty a zlepšujeme podmienky hojenia. Pri jazde na bicykli, behu, ale aj v športových odvertviach s častou zmenou smeru pohybu (futbal, hokej, ...), kde sú zaťažované rotátory bedrového kĺbu, zabezpečujeme pružnosť a pevnosť v tejto oblasti masážou masážnym penovým valčekom.
Samostatne:
- bedrové a kolenné ohnutie (flexia) nad stredovú os tela,
- pritiahnutie (addukcia) cez bedrový kĺb,
- vnútorná rotácia stehna.
Kombinovane:
- v sede prekríženie nohy cez nohu, bedrové a kolenné ohnutie, pritiahnutie stehna s jeho vonkajšou rotáciou s pridaním toporného predklonu trupu,
- v stoji, v sede, v ľahu prekríženie nohy cez nohu, bedrové a kolenné ohnutie, pritiahnutie stehna s jeho vonkajšou rotáciou,
- naťahovanie skríža; efekt pre centráciu (zapojené paže, panva, chrbtica, dolné končatiny): pacient leží na chrbte na poduške, pod ktorou je klzná podložka. Vystretou pažou sa drží rebríka, druhú pažu má voľne vedľa tela. Súhlasnú dolnú končatinu s vystretou pažou má pokrčenú a položenú chodidlom na podlahe. Terapeut ťahá skríža voľne položenú a vystretú nohu, ktorú zároveň vytočí dovnútra.
Niekedy nám výrazné bolesti v polohách v ľahu neumožňujú vykonávať strečing vôbec alebo len v obmedzenej miere, a tak alternujeme strečing v stoji jednonožne pokrčmo s opretím trupu o pevnú opierku.
Posilňovanie
Posilňujeme najmä svaly prepojené na bedrový kĺb.
- Ohnutie (flexia): m. iliopsoas, m. pectineus, m. rectus femoris, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. obturatorius externus, m. tensor fasciae latae, m. sartorius.
- Extenzia (vystretie): m. gluteus maximus, m. adductor magnus (časť vychádzajúca od tuber ischiadicum – hrboľ sedacej kosti), m. biceps femoris caput longum, m. semitendinosus, m. semimembranosus.
- Prinoženie (addukcia): m. adductor longus, m. adduktor brevis, m. adductor magnus, m. pectineus, m. obturatorius externus, m. gluteus maximus (pri extenzii), m. gracilis, m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. obturatorius internus.
- Vnútorná rotácia (pronácia): Popracujeme na stabilizácii panvy – posilňujeme stredný sedací sval (m. gluteus medius – ventrálna časť) a malý sedací sval. (m. gluteus minimus – ventrálna časť), m. tenzor fasciae latae, m. iliiopsoas, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. pectineus, m. semitendinosus, m. semimembranosus.
- Svaly hlbokého stabilizačného systému: priečny brušný sval – m. transverzus abdominis, rozštiepené medzistavcové svaly – mm. multifidi; nie sú priamo zapojené do dvíhania závaží, prekonávania odporu, ale ich izometrickými kontrakciami zabezpečujeme aktivity veľkých povrchových svalov, zabraňujeme bolesti chrbta, zlepšujeme svoju postúru, rovnováhu a športový výkon ale najmä u seniorov sú prevenciou funkčného postihnutia.
- Funkčnými cvičeniami pohybovej terapie nezabúdame na primerané posilnenie svalu m. piriformis v biomechanických polohách s príslušnými synergistami:
- bedrové odťahovače (abduktory – unoženie),
- vonkajšie rotátory (supinácia).
Aeróbne cvičenie
Aeróbne cvičenia primeranej intenzity a dostatočne dlhého trvania zlepšujú stav pacientov s chronickými bolesťami v bedrovom sektore, resp. bránia fixácii obtiaží.
Aeróbnym cvičením korigujeme chybné pohybové vzorce, napr. na orbitreku spočiatku opravujeme lokomočné pohyby chôdze - nerovnaká dĺžka krokov.
Pripomienky
Fyzikálna liečba. Bolesť dokážeme zmierniť ultrazvukom (pozor na kontakt s kosťou). Pomáha iontoforéza (elektroliečba využívajúca jednosmerný prúd k vpravovaniu liekov v iontovej forme do tkaniva).
Medikamentózna liečba. Ak prostriedkami pohybovej liečby nedosiahneme u pacienta úľavu, použijeme protizápalové lieky, lieky proti bolesti, injekčne lokálne anestetiká, botulotoxín (v neurológii liečba svalových kŕčov), lokálne aplikované kortikosteroidy. Pri zosilení bolestí ponecháme liečenie podávaním liekov, ale pri ich zmiernení vedieme pacienta k cielenej redukcii farmakoterapie.
Prevencia. Opatrne pristupujeme k pohybovým aktivitám ako je veslovanie, bicyklovanie, beh.
Oneskorenie pri pohybovej liečbe syndrómu piriformis môže viesť k patologickým podmienkam sedacieho nervu, chronickej somatickej dysfunkcii a kompenzačným zmenám vplývajúcim na bolesť, parestéziu (nepríjemné pocity vo svaloch), hyperestéziu (zvýšená citlivosť) a svalovú slabosť.