Skolióza - cviky (liečba pohybom)
KYVADLO NA KLADKE
Umocnený progresívny efekt liečby pohybom aj pre deti - bez komplexu z používania korzetu
Štatistiky neúprosne upozorňujú súčasnú populáciu na zvyšujúci sa počet zdravotných ťažkostí, súvisiacich s chrbticou. Lekári sa čoraz častejšie stretávajú s patologickými prejavmi skoliózy (bočné zakrivenie chrbtice). Nesprávne pohybové a stravovacie návyky, málo pohybu, neraz aj neznáma príčina vzniku patologickej skoliózy mávajú pri jej zanedbaní i katastrofálne následky - kardio-respiračné ťažkosti, spinálne bolesti, zrútenie spinálneho systému. Neriešenie problémov skoliózy môže spôsobiťherniu spinálneho disku.
Prúd vzduchu do pľúc smeruje vždy cestou najmenšieho odporu. Takže keď sa skoliotik nadýchne, vzduch má tendenciu naplniť najskôr rozšírenú stranu a to zase spôsobí ďalšie otáčanie hrudného koša a zhoršenie skoliózy. Aplikáciou Systému cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie upravujeme pozíciu hrudného koša v základnej polohe cviku a biomechanika ventrálno-dorzálneho dýchania umocňuje pozitívny efekt výsledku.
Striedavé sťahovanie obomi pažami na kladke je v prvom rade vhodné na prevenciu skoliózy. Cvikom centrujeme a stabilizujeme chrbticu, využívame ho aj na pohybovú liečbu patologickej skoliózy i hernií spinálnych diskov. Vytvárame biomechaniku na dvojzvratnej páke.
Striedavým sťahovaním len pažou na strane konvexity posilňujeme oslabené svaly a súčasne naťahujeme na strane konkavity skrátené svaly. Cvik je účinný pri pohybovej terapii patologickej skoliózy s presne lokalizovaným účinkom (dĺžka adaptéra a úchopov, rozsah dráhy pohybu pri sťahovaní). V základnej polohe máme dvojzvratnú páku, ktorá sa počas biomechaniky cvičenia pôsobením síl mení na páku jednozvratnú.
Grafické zobrazenie symetrického smeru pôsobenia trakčných síl na chrbticu. Lokalizovať trakčný účinok cviku môžeme zjednodušene prostredníctvom šípok v predĺžení paží (úchop+ramenný kĺb) = priesečník na chrbtici (v našom prípade by sa mal vrchol skoliózy nachádzať kúsok nad spojnicou šípok, pretože pri sťahovaní posúvame účinok hore). Ramenný kĺb (ruka + lakeť + hlavica ramennej kosti + jamka lopatky + kľúčna kosť) tvorí výkyvnú "polnápravu" (protrakcia, retrakcia, elevácia, depresia, cirkumdukcia) otáčania smeru pôsobenia šípok.
Čím užší úchop používame, tým viac posúvame účinok kaudálne (riešime driekový sektor chrbtice), čím širší úchop - účinok kraniálne. Na presnú lokalizáciu a analýzu účinku využívame videokameru a softvér Kinovea (fixkou vytvoríme prehľadné body na stavcoch).
V roku 1923 uviedli v Tatre do výroby revolučný automobil Tatru 11. Jej podvozok mal centrálnu nosnú rúru s výkyvnými polnápravami. Táto konštrukcia vstúpila do dejín automobilizmu.
SOFISTIKOVANÉ POSILŇOVANIE KONKÁVNEJ STRANY KRIVKY PODĽA PRINCÍPU EXCENTRICKEJ SVALOVEJ KONTRAKCIE
Náročnejší variant horizontálneho kyvadla. Použitie princípu koncentrického posilňovania svalov na konkávnej strane skoliotickej krivky chrbtice je kontroverznou témou pri liečbe skolióz cvičením. Zaužívaný názor vychádza z „poznatku“, že posilnenie bočných konkávnych svalov negatívne ovplyvní zakrivenie chrbtice. Ale popritom je dôležité posilňovanie atrofovaných svalov pre udržanie správneho postavenia chrbtice – aj tých na strane konkavity. Lenže ako?
Posilnenie chrbtice princípom excentrickej svalovej kontrakcie (aktívne naťahovanie skrátených svalov na konkávnej strane) s konzistentným axiálnym predĺžením (pomocou horizontálneho kyvadla a podobne zvolených cvikov na protismerných kladkách) je efektívnejšie pre zlepšovanie flexibility a posturálnej rovnováhy skoliotickej chrbtice ako iné doposiaľ propagované metódy cvičení, ktoré sa vykonávajú len časovo dlhším natiahnutím.
Ovládanie výšky horných končatín umožňuje vychýlenie chrbtice. Vychýlenú rovnováhu trupu môžeme posunúť do opačného smeru na prednej/zadnej strane a na ľavej/pravej strane. Zakrivenie hrudnej a driekovej chrbtice korigujeme ovládaním výšky horných končatín a panvy (asymetrický sed na optimálne hrubej lište).
Náš cieľ - vertikálna biomechanika, pri ktorej sú šípky na chrbtici čo najbližšie k sebe (počítajme s biomechanikou výkyvného ramenného kĺba)
Asymetrická aktivita = Aktívne posilňovanie (na strane konvexity skoliotickej krivky mierny úklon trupu, rotácia trupu dozadu pravým plecom) + Pasívne naťahovanie konkávnej strany skoliotickej krivky (ľavá paža je stále vystretá). Na strane konvexity volíme krátky rozsah pohybu od vrcholu krivky skoliózy (hore a dole). Pri pohybe pravej paže sa menia pákové pomery obidvoch paží, čo sa prejavuje aj na dráhe účinku na chrbtici. V biomechanike liečebnej rehabilitácie by sa mali šípky pohybovať pri sebe na vrchole skoliotickej krivky. Na obnaženej chrbtici urobíme fixkou značky na stavcoch.
Na obr. sa nezhoduje ľavá a pravá strana m. trapezius. m. latissimus dorsi a m. erector spinae. Až na vzpriamovač chrbtice (ale aj ten má sektorové účinky) obidve konvergentné svalové partie s veľkým rozsahom vertikálneho záberu (v liečebnej rehabilitácii volíme účinok v smere svalových vlákien).
To nás privádza na riešenia voľbou šírky asymetrického úchopu adaptéra - užší úchop od osi lanka na strane konvexity a krátka dráha pohybu. Ale ešte výhodnejšie je upevnenie optimálne dlhého popruhu na adaptére na strane konvexity, čím zmeníme pákové pomery (moment sily) a uhly pôsobenia. V bežnej praxi využijeme na určenie smeru trakčných síl obyčajnú drevenú tyč, napr. rúčku z metly.
Efektívne cvičenie v sede bokom medzi protismernými kladkami - horizontálnym posúvaním sedu (lavičky) a vertikálne bežcov na na kladkách dosahujeme potrebnú uhlovú variabilitu lokalizovaného účinku na chrbtici + rozsah pohybu aktívnej paže (lokalizovaný koncentrovaný účinok vertikálne-bočných trakčných síl do vrcholu hrudnej krivky pravostrannej skolózy znázornený žltou šípkou - pohyb pravej paže je stanovený v krátkej trajektórii, aby dochádzalo k presne lokalizovanému účinku redukcie na vrchole zakrivenia). Červená šípka zobrazuje opačné pôsobenie sily - natiahnutie konkavity.
Pasívnu bočnú trakciu v driekovom sektore krivky skoliózy vykonáva terapeut. Polohy chodidiel sú nápomocné redukcii driekovej krivky.
Sily pôsobiace na konkávnej i konvexnej strane posúvame maximálne do horizontály (vertikálne nastaviteľný bežec na kladke nesmie byť nižšie ako je vrchol skoliózy - pretože by dochádzalo ku kompresii na chrbtici).
Využívame potrebnú variabilitu uhlov osi x, y, z na lokalizáciu koncentrácie trojdimenzionálneho účinku cviku na chrbticu (variabilita sedu na lavičke dopredu a dozadu či rotačné nastavenie lavičky pre použitie vhodných rehabilitačných uhlov). Využívame asymetrickú záťaž na kladkách a prípadný úklon trupu na stranu konkavity s kontralaterálnym úklonom na stranu konvexity.
Pasívna diagonálna trakcia v driekovom sektore chrbtice (ľavá konvexita) je vykonávaná aktívne prostredníctvom terapeuta v smere mierne nad horizontálu a pod príslušným uhlom dovnútra. Voľnou rukou tlačí terapeut do panvy v smere mierne pod horizontálu a pod príslušným uhlom von. Drevený blok pod ľavým chodidlom pacienta umožňuje pasívne vertikálne nastavenie poklesnutej panvy. Poklesnuté pravé koleno zvyšuje terapeuticky progresívny kyvadlový efekt panvy.
Po 2D kalibrácii videokamery (tyč známej dĺžky - nepotrebujeme merať priestorovú hĺbku, kvalitné značky, súradnice s merítkom) upresníme pomocou analýzy cviku v aplikácii Kinovea potrebnú šírku úchopu a lokalizujeme uhly trajektórie pohybu (dvojrozmerná kinematická analýza, spomalený pohyb).
Odstávajúcu lopatku pri skolióze ovplyvňuje nielen hrb z rotovaných rebier, ale aj predný pílovitý sval (m. serratus anterior) a podľa toho upravíme algoritmy liečby na ventrálnej strane trupu.
Jednostranný cvik na posilnenie konkávnej strany stimulovaným laterálnym zakrivením konvexnej strany je možné efektívne vykonávať pomocou hornej časti tela, kontrolou výšky tela v hornej/dolnej a ľavej/pravej strane.
- Strana konvexity: Paže sú vystreté, sťahovanie adaptéra začína z vyrovnanej horizontálnej polohy pliec podľa princípu koncentrickej svalovej kontrakcie – súčasne dochádza k aktívnemu úklonu trupu a derotácii chrbtice. Po dosiahnutí asymetrickej polohy v úklone chvíľu počkáme, potom prejdeme do symetrickej horizontály a ideme na ďalšie opakovanie.
- Strana konkavity: Paže sú vystreté, vyrovnaná je horizontálna poloha pliec. Pri sťahovaní adaptéra na konvexnej strane s aktívnym úklonom trupu a derotáciou chrbtice dochádza na strane konkavity k aktívnemu brzdeniu uvedených pohybov podľa princípu excentrickej svalovej kontrakcie (recipročná svalová inhibícia). Po dosiahnutí asymetrickej polohy v úklone chvíľu počkáme, uvoľníme konkávnu pažu v ramennom kĺbe.
Extenzia je spojená s aktívnou korekciou krivky a preskupením segmentov trupu, ktoré sa bočne odchýlili.
Súčasnú aktívnu derotáciu segmentov trupu dosiahneme vhodnou rotáciou trupu na ľavú alebo pravú stranu pomocou ovládania otáčania hornej časti tela (trup) respektíve špecifickým uhlovým nastavením dolnej časti (panva).
Aby sme ešte viac zvýšili efekt riešenia skoliózy, v personalizovanej kinezioterapii skoliózy využívame derotačný posed – panvu otočíme a zastabilizujeme chodidlami v optimálnom algoritme derotačnej uhlovej polohy. Derotačný uhol nastavujeme pomocou veľkého kruhu (používam terč na streľbu z luku - finančne lacná záležitosť oproti dosiahnutému efektu), ktorý rozdelíme po obvode na 12 hodín - orientačné vymedzenie uhla je medzi chodidlami a kolenami.
Vložením podložky (úzka asi 2 cm hrubá drevená lišta) na sedadlo pod sedacie svaly na strane konvexity dosahujeme počas cvičenia ďalší pozitívny efekt v redukcii skoliózy (naklopenie panvy vpravo/vľavo). Účinok je priaznivý najmä pri riešení skoliotického zakrivenia v driekovom sektore chrbtice. Lištu využívame aj na naklopenie panvy dozadu/dopredu. Pomocníkom je aj drevený hranol, ktorý kladieme pod chodidlo.
Pacienta požiadame, aby vykonával rotačné uhlové dýchanie – pri derotácii trupu nasmeruje vdychovaný vzduch do konkávnej strany rebier (uvoľňovanie konkavity) a hrudník zachová v korigovanom držaní tela, vydychuje z konvexnej strany.
Smer vlákien ľavého veľkého sedacieho svalu (m. gluteus maximus) sa zhoduje so smerom vlákien torakolumbálnej fascie (TLF) a najširšieho chrbtového svalu (m. latissimus dorsi) na pravej strane. Tieto svaly si v torakolumbálnom sektore chrbtice navzájom pomáhajú prostredníctvom TLF v diagonálmom smere (zadný diagonálny šikmý popruh).
SKALÁRY A VEKTORY
Naťahovanie a posilňovanie je zabezpečené po celej chrbtici (od cervikotorakálneho až po lumbosakrálny prechod) s priaznivou dekompresiou a derotáciou segmentov chrbtice. Na lokalizáciu účinku na chrbticu – tak pri naťahovaní, ako aj pri posilňovaní má vplyv dĺžka používaného adaptéra (vzdialenosť úchopov), výška cvičenca, dĺžka trupu, paží, šírka pliec, flexibilita kľúčnych kostí, lopatky, rebier, začiatok a upnutie jednotlivých svalových partií.
F = F1 + F2, F1 = F2, r1 = r2
Naťahovanie v základnej polohe (obojručné držanie, lanko kladky smeruje v osi trupu). Aj obojručným natiahnutím chrbtice (dekompresia chrbtice) docielime derotáciu segmentov chrbtice a prispejeme k centrácii chrbtice.
Alternatíva: na strane konvexity môže držať adaptér terapeut a posúvať ho vertikálne a horizontálne podľa vrcholu krivky skoliózy nad hlavou sediaceho pacienta.
Pre horizontálne kyvadlo vo všeobecnosti platí:
-
Posilňovanie: koncentrická (aktívna) fáza – sťahujeme: počas úzkeho úchopu vykazuje vyššiu aktiváciu dvojhlavý ramenný sval. Na latiisimus má najlepší účinok pronovaný úchop (nadhmatom - široký, stredný, úzky).
- Addukcia ramena
- Horizontálna abdukcia ramena
- Ohyb lakťa
- Lopatka smeruje nadol
- Lopatka smeruje k chrbtici
-
Naťahovanie: excentrická (pasívna) fáza – brzdíme návrat hore: latissimus vykazuje vyššiu aktiváciu pri širokom a strednom úchope.
- Abdukcia ramena
- Horizontálna addukcia ramena
- Vystieranie lakťa
- Pohyb lopatky hore
- Pohyb lopatky od chrbtice
Zjednodušene graficky zobrazený rozsah lokalizácie účinkov vertikálneho naťahovania na konkávnej strane krivky (medzi žltými šípkami) a vertikálneho posilňovania na konvexnej strane krivky (medzi modrými šípkami). Zároveň dochádza k derotácii tŕňových výbežkov (zelená oblúková šípka) z konkavity smerom ku konvexite.
Oblasť panvy pôsobí ako stabilizátor v trakčnej kinezioterapii.
Aktivizované sú dorzálne svalové skupiny (ale aj ventrálne), ktoré začínajú na stavcoch (tŕňoch) chrbtice, krížovej kosti, hrebeni bedrovej kosti, rebrách a upínajú sa na ramennú kosť, kľúčnu kosť, lopatku, rebrá, tŕňové výbežky, a tak sa podieľajú v priebehu pohybu (v závislosti od uhla) na akcentovanom naťahovaní príslušných úsekov (segmentov) chrbtice na konkávnej strane, akcentovanom posilňovaní príslušných úsekov (segmentov) chrbtice na konvexnej strane a ovplyvňujú fyziologický posturálny stereotyp.
-
Excentrická poloha očka
Ak použijeme adaptér s excentricky konštrukčne riešeným očkom (univerzálne posúvateľným), využijeme efektívne menšiu silu (F2) účinku naťahovania na strane konkavity krivky (dlhšie rameno otáčania r2) a použijeme väčšiu silu (F1) účinku posilňovania na strane konvexity krivky (kratšie rameno otáčania r1).
Riešením je aj prehmatávanie rukami do rôznych úchopov po žrdi vodorovného adaptéra. - Moment sily M1 = F1 . r1, M2 = F2 . r2
PRAKTICKÁ REALIZÁCIA CVIKU
Adaptér uchopíme obomi rukami, sadáme si súčasne so stiahnutím adaptéra v osi tela. Paže držíme tonizovane vystreté z ramenných kĺbov, zdvihneme plecia – elevácia. Výšku sedačky máme nastavenú tak, že medzi kolenami a predkolením je minimálne 90 ° a medzi stehnami a trupom minimálne 90 ° – pohodlnejšie dosiahneme fyziologickú krivku medzi panvou a driekovým sektorom chrbtice. Tento efekt priaznivo prenášame na sektor hrudnej chrbtice a podporíme účinné dýchanie. Kolená držíme od seba na šírku pliec, predkolenia máme kolmo k podlahe, chodidlá sú celou plochou na podlahe, špičky upravíme do smeru stehien.
Na ľavej strane trupu (konvexita krivky chrbtice) je šípkou zobrazený zúžený pás posilňovanej (kontrahovanej) dolnej časti lichobežníkového svalu (m. trapezius pars inferior), čím je podporovaná derotácia segmentov chrbtice.
Na pravej strane trupu (konkavita krivky chrbtice) je šípkou zobrazený roztiahnutý pás naťahovanej (inhibícia) dolnej časti lichobežníkového svalu - dochádza k rotácii lopatky (predný pílovitý sval - m. serratus anterior a horné snopce lichobežníkového svalu - m. trapezius superior). Vo vzpažení dochádza k naťahovaniu najmä hrudnej časti najširšieho chrbtového svalu (m. latissimus dorsi) a veľkého oblého svalu (m. teres major).
Mierne tonizujeme brušné a sedacie svalstvo, hlava je v prirodzenom predĺžení chrbtice. V základnej statickej pozícii máme rovnováhu na dvojzvratnej páke (pravá strana = ľavá strana). Trup s hlavou držíme vzpriamený s vysunutým hrudníkom. V prípade stiahnutia adaptéra pred hlavu, zakloníme trup toporne cez bedrové kĺby pod uhlom asi do 10-15 °.
Na strane konvexity vychádzame zo záberu panvy – veľký bedrový sval (m. psoas major), pripájame lateroflexiu a rotáciu trupu, pokles pleca a potom aktivizujeme sťahovanie pažou cez lakeť.
Lopatku ťaháme dole a k chrbtici, rameno dole a dozadu, potom lakeť dole a mierne dozadu. Netlačíme rameno a lakeť dopredu.
Na obrázku vidíme začiatok veľkých svalových partií (m. trapezius, m. latissimus dorsi) na tŕňových výbežkoch stavcov - lokalizujeme akcentovaný účinok na chrbtici pri posilňovaní a naťahovaní. Skrytý je kosoštvorcový sval (m. rhomboideus), vzpriamovač chrbtice (m. erector spinae), skryté sú hlboké rozštiepené medzistavcové svaly (mm. multifidi) - lokalizovaným zaťažovaním týchto svalov ovplyvňujeme korekciu skoliózy. Významnú úlohu zohráva využitie smeru svalových vlákien (ich začiatok a upnutie) pri posilňovaní i naťahovaní.
Obsahom cviku kyvadlo na kladke sú pohyby, ktoré pôsobia na predĺženie svalov konkávnej strany zakrivenia a na posilnenie svalov a väzov na konvexnej strane, rotačné pohyby chrbtice. V relatívnom vise predlžujeme chrbticu, mobilizujeme a pasívne korigujeme deformácie v dolnej časti hrudného a v driekovom sektore chrbtice. Súčasťou kompenzácie sú pohyby posilňujúce svaly brucha, chrbta a predlžujúce šikmé a bočné svaly trupu.
Sed pri kladke - trakcia neobvyklej štvoritej skoliotickej krivky chrbtice s obojručným úchopom dokazuje u stredoškoláka divy pri jej centrácii derotáciou segmentov (pravú stranu posilňujeme tak izotonicky, ako aj izometricky). Hrudný gibbus na pravej strane hore je vizuálne kompletne negovaný. Na ľavej strane je naťahovaná skrátená stredná a dolná časť lichobežníkového svalu (m. trapezius). V tomto prípade (dĺžka adaptéra) je pre účinnú korekciu krivky v hrudnom sektore chrbtice limitovaný rozsah trajektórie (analýza pohybu podľa sekvenčných záberov videokamery). Obrázok zároveň upozorňuje terapeuta na pacientom nepostačujúco uvoľnenú ľavú-konkávnu časť trupu a ramenný kĺb. Mladík je začlenený do procesu liečby skoliózy konzervatívnou cielenou celostnou trakčnou kinezioterapiou.
Na zakrivený krčný sektor využívame aj úklon hlavy do konvexity krivky.
Strečing: Na konkávnej strane sa necháme uvoľnene natiahnuť so súčasným výrazným nádychom do konkávnej strany pľúc.
Aktivujeme nielen veľký prsný sval a veľké povrchové svaly chrbta, ale jemným rotačným pohybom s prelínajúcou sa lateroflexiou v imitácii zostupnej špirály aj vzpriamovač chrbtice a dôležité hlboké rozštiepené svaly (mm. multifidi) a väzy centrujúce a stabilizujúce chrbticu. Rotačnou zložkou, úklonmi svaly pri sťahovaní viac kontrahujeme a zároveň na opačnej strane natiahneme a prispievame k derotácii segmentov skoliotickej chrbtice.
Súčasť hlbokého stabilizačného systému mm. multifidi - hlboké rozštiepené medzistavcové svaly. Svaly, ktoré spolu s priečnym brušným svalom (m. transversus abdominis) významnou mierou rozhodujú o zdravej chrbtici.
Pri korekcii patologickej skoliózy používame nasledovné unilaterálne alternatívy sťahovania - určujúcou pre voľbu jednotnej hmotnosti je sila na konvexnej strane. Alternatívy tréningu:
- Sťahujeme tak na strane konvexity, ako aj konkavity. Hmotnosť, počet sérií a opakovaní sú rovnaké.
- Sťahujeme na strane konvexity aj konkavity, ale na strane konvexity používame vyšší počet sérií, opakovaní. Hmotnosť na oboch stranách je rovnaká.
- Sťahujeme len na strane konvexity, na strane konkavity sme v pozícii natiahnutia.
Aktívna fáza ťahania trvá 1-2 sekundy, sekundová je výdrž v koncovej pozícii a 2-3 sekundy udržujeme spätný spomalený pohyb (4-5 sérií po 10 opakovaní, 45 sekúnd prestávky) – vybudujeme svalovú hmotu, spálime tuky, docielime svalový reliéf zaťažovaných svalových skupín. Nie je to jednoduché odporučenie a opatrnosť je namieste u začiatočníkov.
Recipročná inhibícia: agonista-antagonista
Nielen osobitým spestrením, ale aj výrazným účinkom pri pohybovej liečbe skoliózy sa vyznačuje cvik na protismerných kladkách, pri ktorom využívame tak horný náhon kladiek (tlačíme - konkavita krivky), ako aj dolný náhon (ťaháme - konvexita krivky). Ide o špecifickú recipročnú inhibíciu facilitáciou (náprava pre správny efekt cvičenia na slabú stranu). Dosahujeme ňou akcentovaný účinok pri zameraní na korekciu skoliózy.
A. Na strane konkavity tlačíme adaptér kladky od seba (predpažujeme). Kontrahujeme predný pílovitý sval (m. serratus anterior), ktorého antagonistom je sval kosoštvorcový (m. rhomboideus). Predný pílovitý sval pomáha ťahať lopatku od chrbtice, čím naťahuje skrátený sval kosoštvorcový (uvoľňuje rotované segmenty chrbtice) na strane konkavity a tým centrujeme chrbticu v tejto lokalite.
B. Na strane konvexity ťaháme adaptér kladky k sebe (pripažujeme). Kontrahujeme uvoľnené svalové partie: najširší chrbtový sval (m. latissimus dorsi), lichobežníkový sval (m. trapezius - horizontálne snopce sú antagonistami hornej a strednej časti predného pílovitého svalu), kosoštvorcový sval (m. rhomboideus), ktoré derotujú segmenty chrbtice, čím naťahujú na strane konkavity skrátené svaly kosoštvorcový, lichobežníkový, najširší chrbtový a tým centrujeme chrbticu.
Do týchto aktivít je zapojený aj vzpriamovač chrbtice (m. erector spinae), hlboké medzistavcové svaly (mm. multifidi, mm. rotatores), brušné svaly (mm. abdomini) atď. Komplex brušných a hlbokých medzistavcových svalov stabilizuje trup, panvu. Variabilitou uhlov tlačenia a ťahania adaptérov ladíme účinok svalových partií na cielenú lokalitu chrbtice.
1. Zdvíhač lopatky (m. levator scapulae)
2. Malý kosoštvorcový sval (m. rhomboideus minor)
3. Veľký kosoštvorcový sval (m. rhomboideus major)
4. Predný pílovitý sval (m. serratus anterior): začína deviatimi zubami od prednej časti horných deviatich rebier a upína sa z ventrálnej strany na prístredný okraj lopatky (medzi lopatkou a hrudníkom). Dolná časť rotuje lopatku (umožňuje vzpažiť). Horná a stredná časť robia protrakciu pleca (posun dopredu). Pokojové rovnovážne napätie predného pílovitého svalu a kosoštvorcového svalu pritláča lopatku k hrudníku.