Syndróm karpálneho tunela - terapia
Syndróm karpálneho tunela
liečebná rehabilitácia
Karpálny tunel je úzky priechod v zápästí tvorený malými zápästnými kosťami a väzivom. Syndróm karpálneho tunela je najčastejšou periférnou neuropatiou na hornej končatine. Ide o bežnú neurologickú poruchu, ktorá sa vyskytuje, keď je stredný nerv (n. medianus), ktorý prechádza z predlaktia do dlane, stlačený v zápästí. Takto vyvíjaný tlak na nerv môže vážne obmedziť pohyb a narušiť jemnú motorickú koordináciu. Môžeme pociťovať necitlivosť, slabosť, bolesť v ruke a zápästí a prsty môžeme mať opuchnuté. Liečebnú rehabilitáciu zameriavame na zníženie bolesti a zlepšenie funkcie ruky, aby sme mohli vykonávať aktivity každodenného života.
Mechanizmus obmedzenia pohyblivosti stredného nervu začína pod pásom vláknitého spojivového tkaniva, ktorý tvorí prednú strechu karpálneho tunela (odborníci považujú flexor retinaculum za synonymum priečneho karpálneho väzu a prstencového väzu), kde je tlak nielen na stredný nerv, ale aj na žilové a arteriálne cievy. Táto kompresia prispieva k tvorbe edému a následne zjazvenému tkanivu, čo znižuje vzájomnú pohyblivosť susedných tkanív. Podobná situácia nastáva pri zapálených šľachách svalov flexorov prstov. Dôsledok: stredný nerv sa prilepí na okolité tkanivá a dokonca aj na priečne väzivo zápästia. Preto je potrebná mediánová neuromobilizácia.
Kompresia stredného nervu môže byť spôsobená:
Opakované pohyby rúk a zápästia: Písanie, používanie počítačovej myši, hranie na hudobnom nástroji, raketové športy, stavebné a montážne práce môžu spôsobiť opuch a zápal stredného nervu v karpálnom tuneli.
Zranenie alebo trauma: Ako je zlomenina alebo vyvrtnutie, čo môže viesť k opuchu a zápalu a spôsobuje tlak na stredný nerv.
Zdravotné stavy: Reumatoidná artritída, cukrovka, hypotyreóza a obezita môžu zvýšiť riziko vzniku syndrómu karpálneho tunela.
Hormonálne zmeny počas tehotenstva môžu spôsobiť opuch a zadržiavanie tekutín, čo môže spôsobiť tlak na stredný nerv.
Bežné príznaky syndrómu karpálneho tunela:
Brnenie alebo necitlivosť: Pociťujeme brnenie alebo necitlivosť v palci, ukazováku, prostredníku a polovici prstenníka. Pocit sa môže šíriť po paži.
Bolesť alebo nepohodlie: Pociťujeme bolesť v ruke alebo zápästí, ktorá vyžaruje do ramena.
Slabosť a znížená sila úchopu: Slabosť v ruke sťažuje uchopenie malých predmetov alebo vykonávanie úloh jemnej motoriky.
Nemotornosť rúk: Problémy s koordináciou a veci častejšie púšťame z ruky.
Anatómia zápästia: Niektorí jedinci majú užší karpálny tunel, a preto bývajú náchylnejší na kompresiu nervu.
Pri práci s myšou sa objavujú bolesti v palci: skupina palcová (thenar svaly – protistavač palca, krátky odťahovač palca, krátky ohýbač palca, priťahovač palca) pomáha pohybovať palcom.
Jednoduché cvičenie pomáha uvoľniť iritovaný karpálny tunel i palec. Na rehabilitáciu bolestivého svalstva palca a kĺbu palca zaraďujeme špecifický strečing.
1 ligamentum carpi volare (volárny - používa sa aj termín palmárny, dlaňový zápästný väz), 2 zápästné viazanie ohýbačov (retinaculum musculorum flexorum), 3 n. medianus (stredný nerv). Ligamentum carpi volare aj retinaculum musculorum flexorum zohrávajú dôležitú úlohu pri udržiavaní stability a funkcie zápästia a ruky.
Nervus medianus: Stredný nerv vychádza z ramennej nervovej splete (plexus brachialis); prechádza strednou časťou paže a predlaktia. Cez karpálny tunel prechádza do dlane. Motoricky inervuje všetky svaly prednej skupiny na predlaktí, okrem m. flexor carpi ulnaris a polovice m. flexor digitorum profundus, ďalej všetky mm. interossei, dva mm. lumbricales a svaly thenaru - palcová skupina (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis) okrem m. adductor pollicis a polovice m. flexor pollicis brevis. Senzitívne inervuje vonkajšiu časť dlane, palmárne strany prvého až tretieho prsta a ich nechtový článok z dorzálnej strany.
Ligamentum carpi volare: Volárny aspekt sa vzťahuje na dlaňovú stranu zápästia. V zápästí je niekoľko väzov a ligamentum carpi volare sa konkrétne týka palmárneho rádiokarpálneho väzu. Toto väzivo je hrubý, silný pás spojivového tkaniva, ktorý spája polomer predlaktia s karpálnymi kosťami zápästia. Pomáha zabezpečiť stabilitu zápästného kĺbu a obmedzuje nadmerné ohýbanie zápästia dozadu.
Retinaculum musculorum flexorum: Retinaculum flexorového svalu, tiež známe ako flexor retinaculum alebo priečne karpálne väzivo, je vláknitý pás umiestnený na zápästí na palmárnej strane. Vytvára hrubú, oblúkovitú štruktúru, ktorá sa tiahne cez karpálne kosti a vytvára tunelovú štruktúru známu ako karpálny tunel. Týmto tunelom prechádzajú flexorové šľachy ruky, ktoré umožňujú flexiu prstov a palca. Retinakulum pomáha držať tieto šľachy na mieste a zabraňuje ich napínaniu alebo nadmernému pohybu počas pohybov prstov a zápästia.
Možnosti liečebnej rehabilitácie závisia od závažnosti symptómov:
Odpočinok a úprava aktivity: Vyhýbame sa činnostiam, ktoré zhoršujú symptómy a časté prestávky pomôžu zmierniť bolesť a znížiť napätie v zápästí.
Dlahovanie zápästia: Nosenie dlahy alebo ortézy na udržanie zápästia v neutrálnej polohe pomôže zmierniť tlak na stredný nerv najmä počas spánku.
Lieky: Na zníženie bolesti a zápalu môžu byť predpísané nesteroidné protizápalové lieky alebo injekcie kortikosteroidov.
Fyzioterapia: Trakčné cvičenia a strečing zlepšia silu a flexibilitu zápästia a ruky; techniky PIR (postizometrická relaxácia), PNF (proprioreceptívna nervosvalová facilitácia).
Chirurgia: V závažných prípadoch, keď iné formy liečby neboli účinné, odporučíme operáciu na uvoľnenie karpálneho tunela. Zahŕňa prerezanie väziva, ktoré tvorí strechu karpálneho tunela, aby sa uvoľnil tlak na stredný nerv.
Neurodynamické techniky
Cieľom neurodynamických techník je optimalizovať pohyb a funkciu nervov v tele, čo môže zmierniť bolesť a obnoviť normálnu funkciu. Tieto techniky sú často používané pri liečbe stavov ako napríklad radikulopatie (stlačenie nervových koreňov v chrbtici), cervikálneho kanála, karpálneho tunela, brachialgii (bolesť v ruke) a iných podobných stavov súvisiacich s nervovým systémom.
Neurodynamické techniky zahŕňajú rôzne terapeutické postupy, ako napríklad manuálnu terapiu, trakčné cvičenia, naťahovanie a mobilizáciu nervového tkaniva. Terapeut pracuje s pohybom a napätím nervov, aby zlepšil ich mechanickú funkciu, pohyblivosť a správny pohyb nervových štruktúr a zároveň minimalizoval nepohodlie a bolesť.
Neurodynamické techniky používané samostatne zlepšujú elektrofyziologické premenné funkcie a symptómov. Kombinované s inou terapiou, mobilizáciou mäkkých tkanív alebo kĺbov bývajú účinnejšie ako kombinácia transkutánnej elektrickej nervovej stimulácie (TENS) a ultrazvuku alebo lasera či ultrazvuku.
Vo štvordimenzionálnom Systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice používame cvik (pre niekoho možno koordinačne náročný ale zvládnuteľný), ktorým urýchľujeme progresívne výsledky kinezioterapie syndrómu karpálneho tunela - trakcia a rotácia zlepšujú výsledky posilňovania a naťahovania, oddelenie spojovacích plôch dostatočnou ťažnou silou a krútiacim momentom. Cvik môžeme vykonávať súpažne (na obr.) a striedavo (najskôr jedna a potom druhá paža) - zlepšujeme funkciu mozgových hemisfér. Stabilitu kinetických reťazcov (pohyb jednej časti tela ovplyvňuje inú časť tela) zabezpečujeme rotáciou paží (priťahovanie - vonkajšia rotácia, spätný pohyb - vnútorná rotácia). Sústreďujeme sa na rotované ťahanie v poradí plece, lakeť, výdych. Dôležitá je aplikácia ventrálno-dorzálneho dýchania.
Súčasťou ťahových pohybov sú pohyby zápästia v trakcii: dorzálna a volárna flexia, pronácia a supinácia, abdukcia a addukcia, rotačné pohyby celej paže v ramennom kĺbe.
Trakčné cvičenia zameriavame na zlepšenie rozsahu pohybu zápästia, mobilizáciu z ramena na prsty – počiatočná poloha, abdukcia ramena do 90 °, vonkajšia rotácia ramena, extenzia zápästia a prstov, supinácia predlaktia, extenzia lakťa. Vykonávame mobilizáciu zápästia a ruky – uchopenie, natiahnutie prsta, natiahnutie zápästia, natiahnutie palca, supinácia predlaktia a jemné natiahnutie palca opačnou rukou. Mobilizácia kĺbu spočíva vo vykonávaní distrakcie a dorzálnych/palmárnych kĺzaní na radiokarpálnych kĺboch a dorzálneho a palmárneho kĺzania na člnkovitej kosti (os scaphoideum – karpálna kosť zápästia v proximálnom rade) a hákovej kosti (os hamatum – kosť v distálnom rade karpálnych kostí).
Popri kinezioterapii poskytneme pacientovi profylaktické pokyny na zmenu životného štýlu. Pre pacienta vytvoríme individuálny rehabilitačný program podľa klinického obrazu, sprievodných ochorení a vzhľadom na odbornú anamnézu.
Mobilizácie karpálnych kostí v kombinácii s nočným dlahovaním sú efektívnejšie ako samotné dlahovanie. Karpometakarpálny a interfalangeálny kĺb sú fixované v miernej flexii počas spánku.
Špecifické naťahovacie cvičenia (strečing) stredného nervu (zabezpečujeme mobilizáciu n. medianus), kĺzanie šliach (vykonávame s cieľom zabrániť zrasteniu a stlačeniu n. medianus v karpálnom tuneli pri imobilizácii, zlepšujeme pohyblivosť myofasciálnych tkanív susediacich s nervom).
Pri floosingu (kĺzaní) vykonávame pohyb zápästia aj hlavy.
Cvičením nervového kĺzania (floosing) zabezpečujeme pohyblivosť n. medianus – zabraňujeme zrastu v karpálnom tuneli pri imobilizácii.
Svalová hypotrofia je ovplyvnená ľahkou masážou, ktorá by sa mala vykonávať denne. Aplikujeme manuálnu terapiu kostí zápästia, pretože spôsobuje dekompresiu stredného nervu.
Ultrazvuková terapia využíva fibrinolytické, protizápalové a protidráždivé pôsobenie ultrazvuku. Aplikácia je na projekciu karpálneho kanála pomocou nízkofrekvenčného meniča pre hlbší efekt alebo vysokofrekvenčného pre povrchový efekt. Intenzita ultrazvuku je 0,8 až 1,0 W/cm2. Trvanie procedúry je šesť minút. Ultrazvuková terapia pozostáva z 10-15 procedúr.
Pokiaľ sa u niektorých pacientov napriek správne zostavenému a realizovanému rehabilitačnému programu stav nezlepšuje alebo dokonca zhoršuje, zvyčajne je to indikácia pre chirurgickú liečbu. V pooperačnom období zohráva kľúčovú úlohu opäť fyzioterapia a rehabilitácia.
Viacerí autori odporúčajú imobilizáciu na dva týždne po operácii. Osobne sa s tým nestotožňujem. Dlahovanie nie je kontraindikáciou pre aktívne pohyby vo zvyšných kĺboch hornej končatiny a kontralaterálnej končatiny. Po ukončení imobilizácie nastupuje pooperačná rehabilitácia s cieľom ovplyvniť pooperačný edém a bolesť a zabrániť rozvoju fibrózy.